RU EN

Атрофические рубцы: лечение, удаление и коррекция

Часть III: Атрофические рубцы и рубцы после акне до и после лечения

Атрофические рубцы после акне, или после аварий (травм) на сегодняшний день не имеют универсального метода удаления, лечения или коррекции. Выбор метода их лечения зависит от вида атрофического рубца, его возраста, а также от квалификации врача.

Атрофические рубцы удаляются и корректируются следующими методами: микродермабразией, микронидлингомувлажнение, ТСА пилинг, ТСА-cross, аутофибробластами, панч-эксцизией, ротационной дермабразиейфиллерами, субцизией, специфическими кремами и гелями против рубцов, фракционным лазером.

Однако, как бы магически ни звучало слово «лазер», лазеры практически не действуют на атрофические рубцы, а для сколотых рубцов типа ice pick никакие ЛАЗЕРЫ НЕ ЭФФЕКТИВНЫ вовсе!!!!

Микродермабразия – шлифовка кожи в области рубца микрокристаллами окиси алюминия (Al2O3). Применяется для лечения свежих и коррекции старых атрофических рубцов типов Boxсar, Ice pick и RollingПри помощи отрицательного давления алюминиевый песок нагнетается на поверхность кожи, и, выбивая ее частички в проблемной зоне, засасывается в другую емкость. При этом благодаря вакууму дно свежего рубца подтягивается кверху (Рис.1). Старые атрофические рубцы можно только сгладить  микродермабразией, но подтянуть дно старого (зрелого) рубца к поверхности кожи уже невозможно. Удаление атрофического рубца методом микродермабразии (видео)

Рис.1. Микродермабразия атрофического рубца и растяжки. Схема

Метод  не требует анестезии, период восстановления 4-10 дней. Пациент не выпадает из общественной жизни. Этот метод в некоторых странах называют «процедурой выходного дня». Для достижения видимых результатов необходимо 3-5 процедур (Рис.2).

Рис.2. Свежие атрофические рубцы лба до и после 2-х процедур микродермабразии

Глубокая ротационная дермабразия. В 60-е годы прошлого века в практику стали внедрять шлифовальные фрезы со скоростью вращения 20 000 — 60 000 оборотов в минуту (Рис.3).

Рис.3. Глубокая ротационная дермабразия. Кровяная роса

Эти аппараты применяются для коррекции старых атрофических рубцов. Точкой приложения является сосочковый слой дермы. При обработке атрофических рубцов, фреза снимает не столько рубцовую ткань, сколько нормальную кожу, окружающую рубец (Рис.4).

Рис.4. Ротационная дермабразия атрофических рубцов. Схема

Рис.5. Старые атрофические рубцы до и после глубокой ротационной дермабразии

Микронидлинг, или микроигловая терапия дермароллером, дермапеном, дермаштампом (Рис.6) дает хороший результат при воздействии на свежие атрофические рубцы. Шансы увеличиваются при комбинации с другими методами. На старые атрофические рубцы микроигловая терапия, как самостоятельный метод, практически не действует. Поэтому, применение микронидлинга, как монометода, к старым атрофическим рубцам, будет равно нулю.

Рис.6. Микронидлинг атрофических рубцов (микроигловая терапия дермароллером, дермапеном)

При прокатывании дермароллером в коже образуются сотни микроскопических каналов (Рис.7). Вследствие сложных последовательных реакций процесса заживления (гемостаз – воспаление – пролиферацию – перемоделирование) особые клетки кожи, фибробласты «латают» микроскопические каналы, сделанные иглами дермароллера. В области каналов синтезируются островки коллагена, которые тянутся друг к другу и, постепенно, сближают края рубцов и растяжек (Рис.9). Таким образом, с одной стороны создается упругая подпорка из молодой коллагеновой ткани, с другой – уменьшается ширина и глубина атрофических рубцов (или растяжек) за счет их сокращения и выталкивания дна к поверхности кожи (Рис.10).

Рис.7. Атрофический рубец и растяжка (стрия)

Рис.9. Синтез коллагена в микроканалах

  1. Атрофический рубец
  2. Растяжка (стрия)
  3. Коллагеновые волокна
  4. Фибробласты

Рис.8. Иглы дермароллера в коже

Рис.10. Уменьшение рубца и растяжки (стрии)

Рис.11. Атрофические рубцы после акне до и после микронидлинга

Кремы, гели мази от рубцов. В зависимости от стадии формирования атрофического рубца применяют различные мази, кремы и гели:  антибактериальные, нормализующие кровообращение, стимулирующие синтез коллагена, разжижающие раневую среду, повышающие иммунитет в области раны, и т.д.

Безусловно, в каждом отдельном случае при подборе кремов, мазей или гелей необходима консультация специалиста, т.к. некоторые препараты могут не только не улучшить, но и ухудшить состояние рубца. Абсолютно ошибочно и нежелательно назначение Контрактубекса (Contractubex) при атрофических рубцах и растяжках (Рис.12). То же самое можно сказать о гелях на силиконовой основе: Kelo-cote, Dermatix, Strataderm, MedGel, Scarguard. Они могут применяться только в пролиферативной фазе формирования рубца, и только при угрозе трансформации рубца в гипертрофический, или келоидный. Как правило, местная терапия рубцов кремами, гелями и мазями проводится либо параллельно, либо после аппаратных методов лечения.

Рис. 12. Контрактубекс предназначен для профилактики гипертрофических и келоидных рубцов

Рис.12 contractubex

Субцизия. Субцизия (subcision) в переводе с латинского означает подсечение. Субцизия применяется исключительно для коррекции старых атрофических рубцов. Этот метод был разработан американским дерматологом Дэвидом С. Орентрайхом.

Суть метода заключается в следующем. В процессе созревания рубца в нем развиваются соединительнотканные волокна, которые фиксируют дно рубца, погружая его в кожу. При помощи иглы происходит подсечение соединительнотканных тяжей и дно атрофического рубца, освобождаясь, поднимается вверх. Дефект выравнивается (Рис.13)

Рис.13. Субцизия. Схема

Процедура представляет собой микрохирургическое вмешательство, выполняется под локальной анестезией (Рис.14).

Рис.14. Субцизии атрофических рубцов

Рис.15. Атрофические рубцы правой щеки до и после процедуры субцизии

 Субцизию можно комбинировать с другими методами коррекции атрофических рубцов. Для этого существует множество комбинаций! Субцизия атрофических рубцов в сочетании с введением филлеров, якобы, улучшает эффект. На самом деле после субцизии под атрофическим рубцом образуется полость. Если ввести филлер сразу после субцизии, то он «растечется» по всей полости, смешается с кровью, или сместится кровью, вытекающей из травмированных после субцизии сосудов. Есть научно подтвержденные данные, что такое сочетание неэффективно (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18341538).

Рис.16. Атрофический рубец до и после субцизии и микронидлинга.

Панч — эксцизия — иссечение атрофического рубца при помощи панча, круглого ножа (Рис.17). Панч-эксцизия применяется для коррекции единичных атрофических рубцов после акне или ветряной оспы.

Рис.17. Панч-эксцизия атрофического рубца

Оперативное вмешательство проводится под локальной анестезией. Отсеченный цилиндр кожи поднимается зубчатым пинцетом и отрезается ножницами. Края дефекта стягиваются швом. Таким образом, круглый шрам трансформируется в линейный.

Аутофибробласты (собственные фибробласты пациента) используются для заместительной клеточной терапии атрофических рубцов. Трансплантация аутофибробластов применяется для лечения свежих, и коррекции старых вдавленных рубцов (rolling). Забор материала производится в заушной области (Рис.18). Выращивание культуры клеток фибробластов происходит в лаборатории (in vitro).

Рис.18. Забор материала для культивирования аутофибробластов

а. Момент процедуры

б. Сразу после биопсии

в. Спустя 1 месяц

Техника включает применение панча (круглого лезвия), который вращаясь, проникает в дерму на глубину 1,5-2 мм, выдавливая 3-4 — миллиметровое цилиндрическое ядро (Рис.18 б). Процедура проводится под местной анестезией. После заживления на месте биопсии рубца, практически не остается (Рис.18 в).

Культивирование аутофибробластов происходит в специальных лабораториях. Из зрелых фибробластов приготавливают суспензию, предназначенную для введения. Введение суспензии культивированных аутофибробластов производится непосредственно под рубец (Рис.19 а).

Рис.19. Трансплантация аутофибробластов. Схема

а. Введение аутофибробластов

б. Деление аутофибробластов

в. Уменьшение рубцов

После введения клеток и короткого периода адаптации начинается пролиферация (деление) фибробластов (Рис.19 б).  Когда молодые клетки достигают синтетической активности, они начинают синтезировать коллаген. Кожа становится более упругой, рубцы расправляются (Рис.19 в; Рис.20).

Рис. 20. Атрофические рубцы после акне до, в процессе и после лечения аутофибробластами

а. До лечения

б. 3 мес. после 2-х процедур

в. 6 месяцев после 2-х процедур

Филлеры (наполнители). Филлеры применяются для коррекции старых прямоугольных рубцов типа Boxcar, и вдавленных рубцов типа Rolling. Для коррекции сколотых рубцов типа Ice-pick применять филлеры бессмысленно: дно сколотого рубца настолько узкое, что выдавить его на поверхность при помощи филлеров, невозможно. Введение синтетических и полусинтетических филлеров имеет высокий риск отторжения, смещения и некроза. Поэтому, предпочтение отдается биодеградируемым (рассасывающимся) препаратам на основе гиалуроновой кислоты (Рестилайн) или коллагена (Коллост).  Длительность эффекта аллогенного (чужеродного) коллагена и гиалуроновой кислоты составляет примерно 4 – 6 месяцев. В течение этого времени филлеры постепенно рассасывается и нужны новые инъекции. Инъекции филлеров нередко сочетают с субцизией, что, якобы, улучшает эффект. На самом деле субцизия предполагат образование полости под рубцом и травмироваие сосудов. Если ввести филлер сразу после субцизии, то он «растечется» по всей полости, смешается с кровью, или может быть оттеснен гематомой. К тому же есть научно подтвержденные данные, что такое сочетание неэффективно (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18341538).

Рис.21. Рубец лба, переходящий в морщину. Комбинированная коррекция Рестилайном и Диспортом

Лечение / удаление рубцов лазером. Для лечения атрофических рубцов применяются аблятивные и неаблятивные лазеры. Аблятивные лазеры нагревают и испаряют воду, содержащуюся в клетках эпидермиса. При этом вместе с водой испаряются и клетки эпидермиса. Неаблятивные лазеры воздействуют на глубокие структуры кожи, оставляя эпидермис нетронутым.

Углекислый лазер (СО2, аблятивный), длина волны 10 600 нм — самый агрессивный, оставляет массу побочных эффектов и осложнений: долго непреходящая краснота, пигментация, трансформация атрофического рубца в келоидный.  Под воздействием высокой энергии происходит вапоризация эпидермиса и частичная коагуляция коллагена в дерме. Фибриллы коллагена обезвоживаются и сокращаются. За счет этого и происходит подтяжка кожи. Эффект подтяжки способствует последующей индукции синтеза коллагена.

Фракционный аблятивный лазер (Fraxel), является разновидностью СО2 лазера. Применяется для лечения свежих атрофических рубцов типа Boxсar и свежих атрофических рубцов типа Rolling. Для получения видимого результата необходимо многократное повторение процедур фракционным лазером с интервалом 3-5 недель. Фракционный лазер прожигает в коже множество микроканалов (Рис.22).  В глубине этих микроканалов активируются фибробласты, синтезирующие коллаген. Эти лазеры менее травматичны и более эффективны для лечения свежих атрофических рубцов. Коррекция СТАРЫХ рубцов (старше 1 года) фракционным лазером НЕ ЭФФЕКТИВНА!

Рис.22. Лечение свежих атрофических рубцов аблятивным фракционным лазером (Fraxel)

Эрбиевый лазер (Er: YAG, аблятивный) имеют длину волны 2940 нм. Он, так же, как и углекислый лазер, поглощается водой в коже и используется для шлифовки и уменьшения глубины рубцов. При выпаривании воды из ретикулярного слоя дермы коллаген становится более компактным (уплотняется), а на освободившееся место фибробласты синтезируют новый коллаген. В отличие от СО2 лазера Er: YAG-лазер обладает очень незначительным тепловым эффектом. Это т.н. холодная абляция с минимальным тепловым повреждением.

Сосудистый лазер (pulsed dye laser – PDL, неаблятивный). Для коррекции эритематозных атрофических рубцов используются импульсные лазеры на красителях с длиной волны 585 -595 nm. Механизм действия устранения сосудистого компонента (отбеливания) рубца лежит в воздействии высокой энергии на эритроциты в просвете сосудов, которые являются субстратом красного рубца.  Сосудистый (неаблятивный) лазер – просто склеивает сосуды в рубце (Рис.23). При обработке сосудистым лазером осложнений, как правило, не отмечается.

Рис.23. Обработка атрофического рубца сосудистым лазером

Пилинги. Пилинг (от англ. to peel) – объединяет понятия «очищать», «снимать кожицу», «отшелушивать». Поэтому в широком смысле любой процесс, связанный с эксфолиацией (отшелушиванием) эпидермиса до папиллярной дермы по своей сути является пилингом. По глубине воздействия все пилинги делятся на:

  1. поверхностные – несколько слоев ороговевших клеток;
  2. срединные – на всю толщу рогового слоя;
  3. глубокие – на всю толщу эпидермиса, до границы базального слоя и папиллярной дермы, с проникновение в сетчатую дерму.

Поверхностные пилинги фруктовыми кислотами (Alpha Hydroxy Acid) не дают сколько-нибудь значимого эффекта, поэтому их применение для лечения и коррекции рубцов нецелесообразно. Срединные и глубокие пилинги — эффективный метод лечения свежих рубцов и коррекции старых. Срединные пилинги выполняются трихлоруксусной кислотой (ТСА пилинг), глубокие – фенолом.

ТСА пилинг применяется для свежих и старых прямоугольных рубцов (Boxcar scar) и для свежих и старых вдавленных, ладьевидных рубцов (Rolling scar).   Для свежих рубцов достаточной является концентрация пилинга 15% ТСА, для старых рубцов — 25-30%. После ожога кислотой кожа получает мощный толчок к регенерации. Это происходит за счет притока стволовых клеток, необходимых для восстановления. Однако, существует мнение, что ресурс стволовых клеток не бесконечен, и чем чаще делаются пилинги, тем быстрее исчерпывается их ресурс.

Рис.24. Посттравматические рубцы лба и переносицы до и после ТСА пилинга

Рис.25. ТСА кросс

ТСА cross (chemical reconstruction of skin scars). Более концентрированная трихлоруксусная кислота 50-80% применяется исключительно для сколотых рубцов (ice pick). Это, так называемый ТСА кросс (TCA cross). По своей сути ТСА кросс не является пилингом, т.к. никакой эксфолиации (отшелушивания) здесь нет. Кислота наносится точечно на каждый сколотый рубчик. За счет своей повышенной текучести трихлоруксусная кислота проникает в глубину до самого дна сколотого рубца. В результате ожога и локального воспаления стенки рубца в глубине слипаются, и рубец постепенно уменьшается. Результат можно оценивать после 3-4 процедур.

Косметические процедуры: массаж, лимфодренаж, увлажнение делаются параллельно с другими процедурами и методами. Рекомендуется для всех типов атрофических рубцов, независимо от их происхождения. В результате травмы или воспаления в дерме, а иногда и в подкожно жировой клетчатке, развивается отек. Доказано, что чем больше отек, тем грубее будет рубец. Поэтому борьба с отеком должна начинаться уже в первые часы после травмы, и проводиться на протяжении всего времени формирования рубца. Вторая задача состоит в обеспечении адекватного притока питательных веществ к формирующемуся рубцу и в оттоке от него продуктов жизнедеятельности клеток. Эти задачи решаются путем проведения курсов легкого массажа и лимфодренажа (Рис.26).

Рис.26. Курс лимфодренажа в комплексном лечении свежей раны левой щеки