RU EN

Атрофические рубцы: лечение, удаление и коррекция

Часть III: Атрофические рубцы и рубцы после акне до и после лечения

Атрофические рубцы после акне, или после аварий (травм) на сегодняшний день не имеют универсального метода удаления, лечения или коррекции. Выбор метода их лечения зависит от вида атрофического рубца, его возраста, а также от квалификации врача.

Микродермабразия рубца совмещает шлифовку краев рубцамикрокристаллами окиси алюминия (Al2O3) и вакуумное вытяжение дна рубца к поверхности кожи (Рис.1). Микродермабразия применяется для лечения свежих и коррекции старых атрофических рубцов типов Boxсar, Ice pick и Rolling. При этом убрать свежий рубец можно почти полностью, а старые атрофические рубцы можно сгладить, но подтянуть дно старого (зрелого) рубца к поверхности кожи уже невозможно. Удаление атрофического рубца методом микродермабразии (видео)

Рис.1 Схема процедуры микродермабразии

картинка схема процедуры микродермабразии

Метод  не требует анестезии, период восстановления 4-10 дней. Пациент не выпадает из общественной жизни. Этот метод в некоторых странах называют «процедурой выходного дня». Для достижения видимых результатов необходимо 3-5 процедур (Рис.2).

Рис.2. Свежий атрофический рубец на лбу до и после микродермабразии

фото рубец на лбу до и после микродермабразии

Рубец на лбу всегда бросается в глаза, и потому является не только эстетической, но и психологической проблемой. Лечить атрофический рубец  в области лба лучше микродермабразией. Микродермабразия имеет преимущества перед так называемым удалением рубца лазером. Микродермабразия не только шлифует края атрофического рубца, но и вытягивает дно шрама к поверхности кожи. Удалить рубец на лбу лазером на самом деле нельзя. Да, и не только на лбу… В зависимости от типа, лазеры могут стимулировать заживление, отбелить рубец, убрать сосуды в рубце отшлифовать шрам, но никакие лазеры не могут удалить рубец.

Глубокая ротационная дермабразия. В 60-е годы прошлого века в практику стали внедрять шлифовальные фрезы со скоростью вращения 20 000 — 60 000 оборотов в минуту (Рис.3).

Рис.3. Глубокая ротационная дермабразия. Кровяная роса

фото глубокая ротационная дермабразия

Глубокая ротационная дермабразия применяется для удаления и сглаживания старых атрофических рубцов. Точкой приложения является сосочковый слой дермы. При удалении атрофических рубцов методом глубокой дермабразии фреза снимает не столько рубцовую ткань, сколько нормальную кожу, окружающую рубец (Рис.4).

Рис.4. Ротационная дермабразия атрофических рубцов. Схема

фото схема глубокой ротационной дермабразии

Рис.5. Старые атрофические рубцы до и после глубокой ротационной дермабразии

фото старых атрофических рубцов до и после

Микронидлинг, или микроигольчатая терапия дермароллером, дермапеном, дермаштампом (Рис.6) помогает убрать свежие атрофические рубцы. Шансы увеличиваются при комбинации микронидлинга с другими методами. На старые атрофические рубцы микроигольчатая терапия, как самостоятельный метод, практически не действует. Поэтому, применение микронидлинга, как основного и единственного метода удаления старых атрофических рубцов будет равно нулю.

Рис.6. Микронидлинг атрофических рубцов (микроигольчая терапия дермароллером, дермапеном)

Механизм действия микронидлинга

При микронидлинге в коже образуются сотни микроскопических каналов (Рис.7). В ответ на эту микротравму включается целый каскад сложных последовательных реакций процесса заживления. Особые клетки кожи, фибробласты, «латают» микроскопические каналы, сделанные микроиглами. В области каналов возникают островки коллагена. Эти островки тянутся друг к другу, и постепенно сближают края рубцов и растяжек (Рис.9). Таким образом, с одной стороны образуется упругая подпорка из молодого коллагена, с другой – уменьшается ширина и глубина атрофических рубцов (или растяжек) (Рис.10).

Рис.7. Атрофический рубец и растяжка (стрия)

Рис.8. Иглы дермароллера в коже

Рис.9. Синтез коллагена в микроканалах

  1. Атрофический рубец
  2. Растяжка (стрия)
  3. Коллагеновые волокна
  4. Фибробласты

Рис.10. Уменьшение рубца и растяжки (стрии)

Рис.11. Атрофические рубцы после акне до и после микронидлинга

фото атрофические рубцы постакне до и после микронидлинга

Кремы, гели мази от рубцов. В зависимости от стадии формирования атрофического рубца применяют различные мази, кремы и гели:  антибактериальные, нормализующие кровообращение, стимулирующие синтез коллагена, разжижающие раневую среду, повышающие иммунитет в области раны, и т.д.

Безусловно, в каждом отдельном случае при подборе кремов, мазей или гелей необходима консультация специалиста, т.к. некоторые препараты могут не только не улучшить, но и ухудшить состояние рубца. Назначение Контрактубекса (Contractubex) при атрофических рубцах и растяжках абсолютно ошибочно и нежелательно (Рис.12). Экстракт лука, который входит в состав Контрактубекса замедляет деление клеток ( в первую очередь фибробластов). Как следствие — снижается синтез коллагена. То же самое можно сказать о силиконовых гелях от рубцов: Kelo-cote, Dermatix, Strataderm, MedGel, Scarguard. Они могут применяться для профилактики и лечения гипертрофических рубцов, и для профилактики келоидного рубца (не для лечения!) При атрофических рубцах силиконовые гели от рубцов способствуют еще большему их западению!

Рис. 12. Контрактубекс предназначен для профилактики гипертрофических и келоидных рубцов

фото: контрактубекс - для профилактики гипертрофических и келоидных рубцов

Субцизия атрофических рубцов. Субцизия (subcision) в переводе с латинского означает подсечение. Субцизия применяется исключительно для коррекции старых атрофических рубцов после прыщей (акне), после ветрянки, травм и несчастных случаев. Этот метод был разработан американским дерматологом Дэвидом С. Орентрайхом.

Суть метода заключается в следующем. В процессе созревания рубца в нем развиваются соединительнотканные волокна, которые фиксируют дно рубца, погружая его в кожу. При помощи иглы происходит подсечение соединительнотканных тяжей и дно атрофического рубца, освобождаясь, поднимается вверх. Дефект выравнивается (Рис.13)

Рис.13. Субцизия. Схема

фото: схема процедуры субцизии атрофического рубца

Субцизия атрофических рубцов — процедура довольно сложная, требует определенных навыков и практики. Выполняется субцизия рубцов под локальной анестезией, поскольку представляет собой микрохирургическое вмешательство (Рис.14). Осложнениями субцизии являются:
— нарушение иннервации вследствие пересечения нерва;
— массивное кровотечение в результате пересечения сосудов;
— гематомы;
— бактериальная инфекция.

Рис.14. Субцизии атрофических рубцов

Рис.15. Атрофические рубцы правой щеки до и после процедуры субцизии

 Субцизию можно комбинировать с другими методами коррекции атрофических рубцов. Для этого существует множество комбинаций! Субцизия атрофических рубцов в сочетании с введением филлеров, якобы, улучшает эффект. На самом деле после субцизии под атрофическим рубцом образуется полость. Если ввести филлер сразу после субцизии, то он «растечется» по всей полости, смешается с кровью, или сместится кровью, вытекающей из травмированных после субцизии сосудов. Есть научно подтвержденные данные, что такое сочетание неэффективно (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18341538).

Рис.16. Атрофический рубец до и после субцизии и микронидлинга.

Панч — эксцизия — иссечение атрофического рубца при помощи панча, круглого ножа (Рис.17). Панч-эксцизия применяется для коррекции единичных атрофических рубцов после акне или ветряной оспы.

Рис.17. Панч-эксцизия атрофического рубца

Оперативное вмешательство проводится под локальной анестезией. Отсеченный цилиндр кожи поднимается зубчатым пинцетом и отрезается ножницами. Края дефекта стягиваются швом. Таким образом, круглый шрам трансформируется в линейный.

Аутофибробласты (аутологичные фибробласты) — собственные фибробласты пациента. Аутофибробласты используются для заместительной клеточной терапии атрофических рубцов. Трансплантация аутофибробластов применяется для лечения свежих, и коррекции старых вдавленных рубцов (rolling). Забор материала производится в заушной области (Рис.18). Выращивание культуры клеток фибробластов происходит в лаборатории (in vitro).

Рис.18. Забор материала для культивирования аутофибробластов

а. Момент процедуры

б. Сразу после биопсии

в. Спустя 1 месяц

Техника включает применение панча (круглого лезвия), который вращаясь, проникает в дерму на глубину 1,5-2 мм, выдавливая 3-4 — миллиметровое цилиндрическое ядро (Рис.18 б). Процедура проводится под местной анестезией. После заживления на месте биопсии рубца, практически не остается (Рис.18 в).

Культивирование аутофибробластов происходит в специальных лабораториях. Из зрелых фибробластов приготавливают суспензию, предназначенную для введения. Введение суспензии культивированных аутофибробластов производится непосредственно под рубец (Рис.19 а).

Рис.19. Трансплантация аутофибробластов. Схема

а. Введение аутофибробластов

б. Деление аутофибробластов

в. Уменьшение рубцов

После введения клеток и короткого периода адаптации начинается пролиферация (деление) фибробластов (Рис.19 б).  Когда молодые клетки достигают синтетической активности, они начинают синтезировать коллаген. Кожа становится более упругой, рубцы расправляются (Рис.19 в; Рис.20).

Рис. 20. Атрофические рубцы после акне до, в процессе и после лечения аутофибробластами

а. До лечения

б. 3 мес. после 2-х процедур

в. 6 месяцев после 2-х процедур

Филлеры (наполнители). Филлеры применяются для коррекции старых прямоугольных рубцов типа Boxcar, и вдавленных рубцов типа Rolling. Для коррекции сколотых рубцов типа Ice-pick применять филлеры бессмысленно: дно сколотого рубца настолько узкое, что выдавить его на поверхность при помощи филлеров, невозможно. Введение синтетических и полусинтетических филлеров имеет высокий риск отторжения, смещения и некроза. Поэтому, предпочтение отдается биодеградируемым (рассасывающимся) препаратам на основе гиалуроновой кислоты (Рестилайн) или коллагена (Коллост).  Длительность эффекта аллогенного (чужеродного) коллагена и гиалуроновой кислоты составляет примерно 4 – 6 месяцев. В течение этого времени филлеры постепенно рассасывается и нужны новые инъекции. Инъекции филлеров нередко сочетают с субцизией, что, якобы, улучшает эффект. На самом деле субцизия предполагат образование полости под рубцом и травмироваие сосудов. Если ввести филлер сразу после субцизии, то он «растечется» по всей полости, смешается с кровью, или может быть оттеснен гематомой. К тому же есть научно подтвержденные данные, что такое сочетание неэффективно (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18341538).

Рис.21. Рубец лба, переходящий в морщину. Комбинированная коррекция Рестилайном и Диспортом

Лечение / удаление рубцов лазером. Для лечения атрофических рубцов применяются аблятивные и неаблятивные лазеры. Аблятивные лазеры нагревают и испаряют воду, содержащуюся в клетках эпидермиса. При этом вместе с водой испаряются и клетки эпидермиса. Неаблятивные лазеры воздействуют на глубокие структуры кожи, оставляя эпидермис нетронутым.

Углекислый лазер (СО2, аблятивный), длина волны 10 600 нм — самый агрессивный, оставляет массу побочных эффектов и осложнений: долго непреходящая краснота, пигментация, трансформация атрофического рубца в келоидный.  Под воздействием высокой энергии происходит выпаривание эпидермиса и коагуляция коллагена в дерме. Волокна коллагена обезвоживаются и сокращаются, как яичный белок на сковороде. За счет этого и происходит подтяжка кожи.

Фракционный аблятивный лазер (Fraxel), является разновидностью СО2 лазера. Применяется для лечения свежих атрофических рубцов типа Boxсar и свежих атрофических рубцов типа Rolling. Для получения видимого результата необходимо многократное повторение процедур фракционным лазером с интервалом 3-5 недель. Фракционный лазер прожигает в коже множество микроканалов (Рис.22).  В глубине этих микроканалов активируются фибробласты, синтезирующие коллаген. Эти лазеры менее травматичны и более эффективны для лечения свежих атрофических рубцов. Коррекция СТАРЫХ рубцов (старше 1 года) фракционным лазером НЕ ЭФФЕКТИВНА!

Рис.22. Лечение свежих атрофических рубцов аблятивным фракционным лазером (Fraxel)

Эрбиевый лазер (Er: YAG, аблятивный) имеет длину волны 2940 нм. Он, так же, как и углекислый лазер, поглощается водой в коже и используется для шлифовки и уменьшения глубины рубцов. При выпаривании воды из ретикулярного слоя дермы коллаген становится более компактным (уплотняется), а на освободившееся место фибробласты синтезируют новый коллаген. В отличие от СО2 лазера Er: YAG-лазер обладает очень незначительным тепловым эффектом. Это т.н. холодная абляция с минимальным тепловым повреждением.

Сосудистый лазер (pulsed dye laser – PDL, неаблятивный). Для коррекции эритематозных атрофических рубцов используются импульсные лазеры на красителях с длиной волны 585 -595 nm. Механизм действия устранения сосудистого компонента (отбеливания) рубца лежит в воздействии высокой энергии на эритроциты в просвете сосудов, которые являются субстратом красного рубца.  Сосудистый (неаблятивный) лазер – просто склеивает сосуды в рубце (Рис.23). При обработке сосудистым лазером осложнений, как правило, не отмечается.

Рис.23. Обработка атрофического рубца сосудистым лазером

фото обработка атрофического рубца сосудистым лазером

Пилинги. Пилинг (от англ. to peel) – объединяет понятия «очищать», «снимать кожицу», «отшелушивать». Поэтому в широком смысле любой процесс, связанный с эксфолиацией (отшелушиванием) эпидермиса до папиллярной дермы по своей сути является пилингом. По глубине воздействия все пилинги делятся на:

  1. поверхностные – несколько слоев ороговевших клеток;
  2. срединные – на всю толщу рогового слоя;
  3. глубокие – на всю толщу эпидермиса, до границы базального слоя и папиллярной дермы, с проникновение в сетчатую дерму.

Поверхностные пилинги фруктовыми кислотами (Alpha Hydroxy Acid) не дают сколько-нибудь значимого эффекта, поэтому их применение для лечения и коррекции рубцов нецелесообразно. Срединные и глубокие пилинги — эффективный метод лечения свежих рубцов и коррекции старых. Срединные пилинги выполняются трихлоруксусной кислотой (ТСА пилинг), глубокие – фенолом.

ТСА пилинг применяется для свежих и старых прямоугольных рубцов (Boxcar scar) и для свежих и старых вдавленных, ладьевидных рубцов (Rolling scar).   Для свежих рубцов достаточной является концентрация пилинга 15% ТСА, для старых рубцов — 25-30%. После ожога кислотой кожа получает мощный толчок к регенерации. Это происходит за счет притока стволовых клеток, необходимых для восстановления. Однако, существует мнение, что ресурс стволовых клеток не бесконечен, и чем чаще делаются пилинги, тем быстрее исчерпывается их ресурс.

Рис.24. Посттравматические рубцы лба и переносицы до и после ТСА пилинга

Рис.25. ТСА кросс

фото: ТСА кросс

ТСА cross (chemical reconstruction of skin scars). Более концентрированная трихлоруксусная кислота 50-80% применяется исключительно для сколотых рубцов (ice pick). Это, так называемый ТСА кросс (TCA cross). По своей сути ТСА кросс не является пилингом, т.к. никакой эксфолиации (отшелушивания) здесь нет. Кислота наносится точечно на каждый сколотый рубчик. За счет своей повышенной текучести трихлоруксусная кислота проникает в глубину до самого дна сколотого рубца. В результате ожога и локального воспаления стенки рубца в глубине слипаются, и рубец постепенно уменьшается. Результат можно оценивать после 3-4 процедур.

Косметические процедуры: массаж, лимфодренаж, увлажнение делаются параллельно с другими процедурами и методами. Рекомендуется для всех типов атрофических рубцов, независимо от их происхождения. В результате травмы или воспаления в дерме, а иногда и в подкожно жировой клетчатке, развивается отек. Доказано, что чем больше отек, тем грубее будет рубец. Поэтому борьба с отеком должна начинаться уже в первые часы после травмы, и проводиться на протяжении всего времени формирования рубца. Вторая задача состоит в обеспечении адекватного притока питательных веществ к формирующемуся рубцу и в оттоке от него продуктов жизнедеятельности клеток. Эти задачи решаются путем проведения курсов легкого массажа и лимфодренажа (Рис.26).

Рис.26. Курс лимфодренажа в комплексном лечении свежей раны левой щеки