RU UA EN

Методи лікування і видалення атрофічних рубців після акне, ДТП, травм і операцій

Частина III: Атрофічні та постакне рубці до та після лікування

Видалити рубці після акне, ДТП, операцій на сьогодні будь-яким одним універсальним методом неможливо. Лікування атрофічних рубців має свої особливості, і залежить від їх виду, віку, а також від кваліфікації лікаря.

Лікування та видалення атрофічних рубців після акне, ДТП, операцій включає такі методи: мікродермабразія, мікронідлінг, лімфодренаж, ТСА пілінг, ТСА крос (TCA cross), панч-ексцизія, ротаційна дермабразія, філери, субцизія, креми і гелі проти рубців, видалення рубців лазером.

Видалення атрофічних рубців методом вакуумної мікродермабразії

Видалити рубці після акне, вітрянки, ДТП методом вакуумної мікродермабразії означає згладити краї, і підтягнути дно атрофічного рубця до рівня навколишньої шкіри, тобто нівелювати рубець. Метод вакуумної мікродермабразії поєднує шліфування країв рубця алюмінієвим піском і вакуумне витягування дна атрофічного рубця (Фото 1). Метод вакуумної мікродермабразії дозволяє майже повністю видалити рубці після акне типу BoxсarIce pick та Rolling, якщо вони свіжі. Старі атрофічні рубці можуть бути значно покращені та згладжені. Однак підтягнути дно старого (зрілого) рубця до поверхні шкіри вже неможливо, оскільки воно міцно фіксоване в глибині шкіри. Лікування та видалення атрофічних рубців методом вакуумної мікродермабразії (відео)

Фото 1. Мікродермабразія атрофічного рубця та розтяжки. Схема

mikrodermabraziya-roztyazhki-i-rubtsya

Метод вакуумної мікродермабразії не потребує анестезії, період відновлення 4-10 днів. Пацієнт не випадає із життя. Мікродермабразія у деяких країнах називається «процедурою вихідного дня». Щоб видалити рубці після акне, ДТП, або рубці внаслідок вітряної віспи необхідно, як правило, 3-5 процедур мікродермабразії (Фото 2).

Фото 2. Свіжий атрофічний рубець на лобі до та після мікродермабразії

mikrodermabraziya-rubtsya-na-lobi

Видалити рубець на лобі методом вакуумної мікродермабразії краще, ніж лазером. Лікування атрофічних рубців на лобі мікродермабразією має низку переваг перед таким методом як лазерне видалення рубців (шрамів). Вакуумна мікродермабразія не лише шліфує краї атрофічного рубця, а й витягує дно шраму за допомогою вакууму до поверхні шкіри. Лазери ж, залежно від типу, можуть стимулювати загоєння чи видалити судини у рубці. Але ніякі лазери неспроможні підтягнути дно атрофічного рубця до поверхні шкіри.

Видалення атрофічних рубців глибокою ротаційною дермабразією

У 60-ті роки минулого століття у практику стали впроваджувати шліфувальні фрези зі швидкістю обертання 20 000 – 60 000 оборотів за хвилину (Фот 3).

Фото 3. Глибока ротаційна дермабразія. Кров'яна роса

hlyboka-rotatsiyna-dermabraziya

Корекція та лікування атрофічних рубців глибокою ротаційною дермабразією полягає у видаленні фрезою не стільки рубцевої тканини, скільки нормальної шкіри, що оточує рубець (Фото 4). Таким чином, глибока ротаційна дермабразія не може видалити рубці після акне. Вона застосовується виключно для старих рубців з метою згладжування перепаду між дном атрофічного рубця та нормальною шкірою.

Фото 4. Ротаційна дермабразія атрофічних рубців. Схема

hlyboka-rotatsiyna-dermabraziya-skhema

Фото 5. Старі атрофічні рубці до та після глибокої ротаційної дермабразії

atrofichni-rubtsi-do-i-pislya-rotatsiynoyi-dermabraziyi

Лікування атрофічних рубців мікронідлінгом

Цей метод відомий також як мікроігольчаста терапія дермароллером, дермапеном, дермаштампом (Рис.6). За допомогою мікронідлінгу можна ефективно видалити рубці після акне типів Boxcar (прямокутні) та Rolling (човноподібні), якщо вони свіжі (до 1 року). Шанси збільшуються при комбінації мікронідлінгу з іншими методами. На старі атрофічні рубці мікроігольчаста терапія як самостійний метод, практично не діє. Тому, видалити рубці після акне, ДТП та операцій понад 1 рік (старі рубці) одним лише мікронідлінгом не можна. Як самостійний метод мікронідлінг не є ефективним для видалення постакне рубців типу Ice pick (сколоті рубці).

Фото 6. Мікронідлінг атрофічних рубців (мікроголкова терапія дермароллером, дермапен)

mikronidlinh-atrofichnykh-rubtsiv
Механізм дії мікронідлінгу

При мікронідлінгу у шкірі утворюються сотні мікроскопічних каналів (Фото 7). У відповідь на таку мікротравму включається цілий каскад складних послідовних реакцій процесу загоєння. Особливі клітини шкіри, фібробласти, “латають” мікроскопічні канали, зроблені мікроголками. В області каналів з’являються острівці колагену. Ці острівці колагену тягнуться один до одного і поступово зближують краї рубців і розтяжок (Фото 9). Таким чином, атрофічні рубці стають дрібнішими і вузькими (Фото 10).

Фото 7. Атрофічний рубець та розтяжка (стрія)

atrofichnyy-rubetsʹ-ta-roztyazhka

Фото 8. Голки дермаролера у шкірі

mikronidlinh-rubtsiv

Фото 9. Синтез колагену у мікроканалах

syntez-kolahenu-pislya-mikronydlynhu
  1. Атрофічний рубець
  2. Розтяжка (стрія)
  3. Колагенові волокна
  4. Фібробласти

Фото 10. Зменшення рубців та розтяжок

zmenshennya-rubtsiv-ta-roztyazhok

Фото 11. Мікронідлінг атрофічних рубців після акне (до і після)

mikronidlinh-atrofichnykh-rubtsiv-pislya-akne

Лікування атрофічних рубців кремами та гелями від рубців

Що треба знати перед покупкою гелів від рубців після акне, ДТП чи операції? Безумовно, ніякі креми чи гелі що неспроможні видалити рубці, проте можуть поліпшити рубець під час його дозрівання. У кожному окремому випадку під час підбору кремів чи гелів необхідна консультація фахівця, т.к. деякі препарати можуть не тільки не покращити, а й погіршити атрофічні рубці. Призначення Контрактубексу (Contractubex) при атрофічних рубцях та розтяжках абсолютно помилково та небажано (Фото 12). Те ж саме можна сказати про силіконові гелі від рубців: Kelo-cote (Кело-кот), Dermatix (Дерматикс), Strataderm (Стратадерм), MedGel (Медгель), Scarguard (Скаргуард). Вони можуть застосовуватися для профілактики та лікування гіпертрофічних рубців, та для профілактики келоїдного рубця (не для лікування!). А спроби лікувати чи видалити атрофічні рубці після акне силіконовими гелями та контрактубексом сприяють ще більшому їх провисанню!

Фото 12. Контрактубекс призначений лише для профілактики гіпертрофічних та келоїдних рубців.

kontraktubeks-dlya-rubtsiv

Лікування та видалення атрофічних рубців методом субцизії

Субцизія рубців (subcision) у перекладі з латинської означає підсікання. Субцизією можна поліпшити або видалити рубці після акне, травм і операцій. Цей метод був розроблений американським дерматологом Девідом С. Орентрайх спеціально для корекції старих атрофічних рубців.

Суть субцизії рубців у наступному. У процесі дозрівання рубця у ньому розвиваються сполучнотканинні волокна, які фіксують дно рубця, занурюючи їх у шкіру. За допомогою голки відбувається підсікання сполучнотканинних тяжів і дно атрофічного рубця, звільняючись, піднімається вгору. Дефект вирівнюється (Фото 13)

Фото 13. Субцизія атрофічних рубців. Схема

subtsyziya-atrofichnykh-rubtsiv-skhema

Лікування атрофічних рубців субцизією потребує певних навичок та практики. Виконується субцизія рубців під локальною анестезією, оскільки є мікрохірургічним втручанням (Фото 14). Ускладненнями субцизії є:

– порушення іннервації внаслідок перетину нерва;
– масивна кровотеча внаслідок перетину судин;
– гематоми;
– бактеріальна інфекція.

Фото 14. Субцизія атрофічних рубців

subtsyziya-atrofichnykh-rubtsiv

Фото 15. Атрофічні рубці після травми правої щоки до та після субцизії

rubtsi-pislya-travmy-do-ta-pislya-subtsyziyi

Субцизію можна комбінувати з іншими способами корекції атрофічних рубців. Для цього є безліч варіантів! Наприклад, субцизія та мікронідлінг проводяться в комбінації для отримання оптимального результату при корекції старих рубців після акне, ДТП, операцій (Фото 16).

Фото 16. Атрофічний рубець до та після субцизії та мікронідлінгу

atrofichnyy-rubets-pislya-subtsyziyi-ta-mikronidlinhu

Існує думка, що видалити рубці після акне можна комбінацією двох методів: субцизії та введенням філерів. Нібито це покращує ефект! Насправді після субцизії під атрофічним рубцем утворюється порожнина. Якщо туди ввести філлер одразу після субцизії, то він (філлер) розтечеться по всій порожнині, змішається з кров’ю, яка знаходиться у порожнині рани. Є науково підтверджені дані, що поєднання субцизії та введення філерів в одній процедурі не є неефективним.

Видалення атрофічного рубця панч-ексзицією

Панч – ексцизія – висічення атрофічного рубця з допомогою панча, круглого ножа (Фото 17). Панч-ексцизією можна видалити рубці після акне або вітряної віспи.

Фото 17. Панч-ексцизія атрофічного рубця

punch-ekscisiya

Оперативне втручання проводиться під локальною анестезією. Відтятий циліндр шкіри піднімається зубчастим пінцетом і відрізається ножицями. Краї дефекту стягуються швом. Таким чином, круглий шрам трансформується у лінійний.

Корекція атрофічних рубців філерами (наповнювачами)

Атрофічні рубці типу Boxcar, і втиснуті рубці типу Rolling можуть бути згладжені за допомогою філерів. Для корекції сколотих рубців типу Ice-pick застосовувати філери безглуздо: дно сколотого рубця настільки вузьке, що видавити його на поверхню за допомогою філерів неможливо. Ін’єкції філерів нерідко поєднують із субцизією, що, нібито, покращує ефект. Насправді є науково підтверджені дані, що поєднання субцизії та філерів в одній процедурі не є неефективним.

Фото 18. Рубець чола, що переходить у зморшку. Комбінована корекція філером та Диспортом

Рис.21. filler_after

Видалення атрофічних рубців лазером

Для видалення атрофічних рубців застосовуються абляційні та неабляційні лазери. Аблятиційні лазери нагрівають і випаровують воду, що міститься у клітинах епідермісу. При цьому разом із водою випаровуються і клітини епідермісу. Неабляційні лазери впливають на глибокі шари шкіри, залишаючи епідерміс незайманим.

Вуглекислотний лазер (СО2, абляційний), довжина хвилі 10 600 нм – найагресивніший. Вуглекислий лазер залишає масу побічних ефектів та ускладнень таких як довго неминуче почервоніння, пігментація, трансформація атрофічного рубця в гіпертрофічний, і навіть в келоїд. Вуглекислотний лазер залишає масу побічних ефектів та ускладнень таких як довго неминуче почервоніння, пігментація, трансформація атрофічного рубця в гіпертрофічний і навіть у келоїд.

Фракційний абляційний лазер (Fraxel) є різновидом СО2 лазера. Щоб видалити рубці після акне фракційним лазером потрібно багаторазове (8-10 разів) повторення процедур з інтервалом 3-5 тижнів. Ефективним є фракційний лазер для лікування СВІЖИХ атрофічних рубців. Видалити атрофічні рубці фракційним лазером, вік яких більше ніж 1 рік НЕМОЖЛИВО!

Фото 19. Лікування свіжих атрофічних рубців абляційним фракційним лазером (Fraxel)

lazerna-shlifuvannya-rubtsiv-fraksel

Ербієвий лазер (Er: YAG, абляційний) має довжину хвилі 2940 нм. Він, так само, як і вуглекислотний лазер, поглинається водою в шкірі та використовується для шліфування та зменшення глибини атрофічних рубців. При випаровуванні води з ретикулярного шару дерми колаген стає більш компактним (ущільнюється), а на місце, що звільнилося, фібробласти синтезують новий колаген. На відміну від СО2 лазера Er: YAG-лазер має дуже незначний тепловий ефект. Це т.зв. холодна абляція із мінімальним тепловим пошкодженням.

Судинний лазер (pulsed dye laser – PDL, неабляційний). Для корекції червоних атрофічних рубців використовуються імпульсні лазери на барвниках із довжиною хвилі 585-595 nm. Механізм дії усунення судинного компонента (відбілювання рубця) полягає в дії високої енергії на еритроцити у просвіті судин, які є субстратом червоного рубця. Судинний лазер – легко склеює судини у рубці (Фото 20). При обробці рубців судинним лазером ускладнень, зазвичай, не буває.

Фото 20. Обробка атрофічного рубця судинним лазером

Chervonyy atrofichnyy rubets do ta pislya lazernoyi obrobky

Видалення атрофічних рубців пілінгом

Пілінг (від англ. to peel) – поєднує поняття «очищати», «знімати шкірку», «відлущувати». По глибині впливу всі пілінги поділяються на:

  1. поверхневі – кілька шарів ороговілих клітин;
  2. серединні – на всю глибину рогового шару;
  3. глибокі – на всю глибину епідермісу, до межі базального шару та папілярної дерми.

Поверхневі пілінги фруктовими кислотами (Alpha Hydroxy Acid) не дають значного ефекту, тому їх застосування для лікування та корекції рубців недоцільно. Серединні та глибокі пілінги – ефективний метод лікування свіжих рубців та корекції старих.

Пілінг трихлороцтовою кислотою (ТСА пілінг)

ТСА пілінг використовується для лікування свіжих та старих прямокутних рубців (Boxcar scar) та для свіжих та старих вдавлених, човноподібних рубців (Rolling scar). Для нових рубців достатньою є концентрація пілінгу 15% ТСА, для старих рубців – 25-30%. Після опіку кислотою шкіра отримує потужний поштовх для регенерації. Це відбувається за рахунок припливу стовбурових клітин, необхідних для відновлення. Однак існує думка, що ресурс стовбурових клітин не є нескінченний, і чим частіше робляться пілінги, тим швидше вичерпується їхній ресурс.

Фото 21. Посттравматичні рубці лоба та перенісся до та після ТСА пілінгу

vydalennya-rubtsov-t·sa-pilinhom

Фото 22. Коригування атрофічних рубців ТСА кросс

koryhuvannya-atrofichnykh-rubtsiv-tca-kross

Видалення атрофічних рубців ТСА КРОСС (ТСА cross – chemical reconstruction of skin scars)

Видалити рубці після акне за допомогою ТСА кросс (TCA cross) можна аплікацією концентрованої трихлороцтової кислоти 50-90%. ТСА кросс (TCA cross) застосовується виключно для сколотих рубців типу ice pick. По суті ТСА кросс не є пілінгом, т.к. ніякої ексфоліації (відлущування) клітин тут немає. Кислота наноситься точково на кожен сколотий рубчик. За рахунок своєї підвищеної плинності трихлороцтова кислота проникає в глибину до самого дна сколотого рубця. В результаті опіку та локального запалення стінки рубця в глибині злипаються, і рубець поступово зменшується. Результат можна оцінювати після 3-4 процедур.

Атрофічні рубці та косметичні процедури

Косметичний лімфодренаж застосовується для боротьби з набряком. Доведено, що чим більше набряк, тим грубішим буде рубець. Масаж і зволоження забезпечують адекватний приплив крові і поживних речовин до рубця, що формується. Тому легкі косметичні процедури повинні проводитися вже в перші дні після травми та протягом всього часу формування рубця (Фото 23).

Фото 23. Курс лімфодренажу у комплексному лікуванні свіжої рани лівої щоки

limfodrenazh-proty-rubtsiv