RU EN

Атрофические рубцы после акне, ДТП, травм и операций

Часть III: Атрофические и постакне рубцы до и после лечения

Удалить рубцы после акне, ДТП, операций на сегодняшний день каким-либо универсальным методом нельзя. Лечение атрофических рубцов имеет свои особенности, и зависит от их вида, возраста, а также от квалификации врача.

Удаление атрофических рубцов методом микродермабразии

Удалить рубцы после акне, ветрянки, ДТП методом микродермабразии означает сгладить края, и подтянуть дно атрофического рубца к поверхности кожи, т.е. нивелировать рубец. Метод микродермабразии совмещает шлифовку краев рубца алюминиевым песком и вакуумное вытяжение дна атрофического рубца (Рис.1). Метод микродермабразии позволяет почти полностью удалить рубцы после акне типа  Boxсar, Ice pick и Rolling, если они свежие. Старые атрофические рубцы могут быть значительно улучшены и сглажены. Однако подтянуть дно старого (зрелого) рубца к поверхности кожи уже невозможно, поскольку оно прочно фиксировано в глубине кожи. Лечение и удаление атрофических рубцов методом микродермабразии (видео)

Рис.1 Микродермабразия атрофического рубца и растяжки. Схема

микродермабразия атрофического рубца

Метод микродермабразии не требует анестезии, период восстановления 4-10 дней. Пациент не выпадает из общественной жизни. Микродермабразия в некоторых странах называется «процедурой выходного дня». Чтобы удалить рубцы после акне, ДТП или ветряной оспы необходимо, как правило, 3-5 процедур микродермабразии (Рис.2).

Рис.2. Свежий атрофический рубец на лбу до и после микродермабразии

рубец на лбу до и после микродермабразии

Удалить рубец на лбу методом микродермабразии предпочтительнее, чем лазером. Лечение атрофических рубцов на лбу микродермабразией имеет ряд преимуществ перед таким методом как лазерное удаление рубцов (шрамов). Микродермабразия не только шлифует края атрофического рубца, но и вытягивает дно шрама при помощи вакуума к поверхности кожи. Лазеры же, в зависимости от типа, могут стимулировать заживление или удалить сосуды в рубце. Но никакие лазеры не могут подтянуть дно атрофического рубца к поверхности кожи.

Удаление атрофических рубцов глубокой ротационной дермабразией

В 60-е годы прошлого века в практику стали внедрять шлифовальные фрезы со скоростью вращения 20 000 – 60 000 оборотов в минуту (Рис.3).

Рис.3. Глубокая ротационная дермабразия. Кровяная роса

фото глубокая ротационная дермабразия

Коррекция и лечение атрофических рубцов глубокой ротационной дермабразией заключается в удалении фрезой не столько рубцовой ткани, сколько нормальной кожи, окружающей рубец (Рис.4). Таким образом, глубокая ротационная дермабразия не может удалить рубцы после акне. Она применяется для сглаживания перепада между дном атрофического рубца и нормальной кожей, причем исключительно для старых рубцов.

Рис.4. Ротационная дермабразия атрофических рубцов. Схема

фото глубокая ротационная дермабразия

Рис.5. Старые атрофические рубцы до и после глубокой ротационной дермабразии

старые атрофические рубцы до и после

Лечение атрофических рубцов микронидлингом

Этот метод известен также как микроигольчатая терапия дермароллером, дермапеном, дермаштампом (Рис.6). При помощи микронидлинга можно эффективно удалить рубцы после акне типов Boxcar (прямоугольные) и Rolling (ладьевидные), если они свежие (до 1 года). Шансы увеличиваются при комбинации микронидлинга с другими методами. На старые атрофические рубцы микроигольчатая терапия как самостоятельный метод, практически не действует. Поэтому, удалить рубцы после акне, ДТП и операций свыше 1 года (старые рубцы) одним лишь микронидлингом нельзя. Как единственный, самостоятельный метод микронидлинг не эффективен для удалении постакне рубцов типа Ice pick (сколотые рубцы).

Рис.6. Микронидлинг атрофических рубцов (микроигольчая терапия дермароллером, дермапеном)

микронидлинг атрофических рубцов на лице
Механизм действия микронидлинга

При микронидлинге в коже образуются сотни микроскопических каналов (Рис.7). В ответ на эту микротравму включается целый каскад сложных последовательных реакций процесса заживления. Особые клетки кожи, фибробласты, «латают» микроскопические каналы, сделанные микроиглами. В области каналов возникают островки коллагена. Эти островки тянутся друг к другу, и постепенно сближают края рубцов и растяжек (Рис.9). Таким образом атрофические рубцы становятся и мельче, и уже (Рис.10).

Рис.7. Атрофический рубец и растяжка (стрия)

атрофический рубец и растяжка (стрия)

Рис.8. Иглы дермароллера в коже

микронидлинг атрофического рубца и растяжки

Рис.9. Синтез коллагена в микроканалах

синтез коллагена после микронидлинга
  1. Атрофический рубец
  2. Растяжка (стрия)
  3. Коллагеновые волокна
  4. Фибробласты

Рис.10. Уменьшение рубцов и растяжек

Уменьшение рубцов и растяжек после микронидлинга

Рис.11. Атрофические рубцы после акне до и после микронидлинга

фото атрофические постакне рубцы до и после микронидлинга

Лечение атрофических рубцов кремами и гелями от рубцов

Безусловно, никакие кремы или гели не могут удалить рубцы после акне, ДТП или операции. В каждом отдельном случае при подборе кремов или гелей необходима консультация специалиста, т.к. некоторые препараты могут не только не улучшить, но и ухудшить атрофические рубцы. Назначение Контрактубекса (Contractubex) при атрофических рубцах и растяжках абсолютно ошибочно и нежелательно (Рис.12). То же самое можно сказать о силиконовых гелях от рубцов: Kelo-cote, Dermatix, Strataderm, MedGel, Scarguard. Они могут применяться для профилактики и лечения гипертрофических рубцов, и для профилактики келоидного рубца (не для лечения!). А попытки лечить или удалить рубцы после акне силиконовыми гелями и контрактубексом способствуют еще большему их провисанию!

Рис. 12. Контрактубекс предназначен только для профилактики гипертрофических и келоидных рубцов

фото: Контрактубекс для лечения рубцов и растяжек - блеф!

Лечение и удаление атрофических рубцов методом субцизии

Субцизия (subcision) в переводе с латинского означает подсечение. Субцизией можно улучшить , или удалить рубцы после акне,  травм и операций.  Этот метод был разработан американским дерматологом Дэвидом С. Орентрайхом специально для коррекции старых атрофических рубцов.

Суть метода заключается в следующем. В процессе созревания рубца в нем развиваются соединительнотканные волокна, которые фиксируют дно рубца, погружая его в кожу. При помощи иглы происходит подсечение соединительнотканных тяжей и дно атрофического рубца, освобождаясь, поднимается вверх. Дефект выравнивается (Рис.13)

Рис.13. Субцизия атрофических рубцов. Схема

Субцизия атрофических рубцов

Лечение атрофических рубцов субцизией требует определенных навыков и практики. Выполняется субцизия рубцов под локальной анестезией, поскольку представляет собой микрохирургическое вмешательство (Рис.14). Осложнениями субцизии являются:
– нарушение иннервации вследствие пересечения нерва;
– массивное кровотечение в результате пересечения сосудов;
– гематомы;
– бактериальная инфекция.

Рис.14. Субцизии атрофических рубцов

Субцизия рубцов и шрамов

Рис.15. Атрофические рубцы после травмы правой щеки до и после процедуры субцизии

Атрофические рубцы до и после субцизии

 Субцизию можно комбинировать с другими методами коррекции атрофических рубцов. Для этого есть масса вариантов! Например, субцизия и микронидлинг проводятся в комбинации для получения оптимального результата при коррекции старых рубцов после акне, ДТП, операций (Рис.16).

Рис.16. Атрофический рубец до и после субцизии и микронидлинга.

Фото до и после субцизии и микронидлинга

Существует мнение, что удалить рубцы после акне можно комбинацией двух методов: субцизии и введением филлеров. Якобы это улучшает эффект! На самом деле после субцизии под атрофическим рубцом образуется полость. Если туда ввести филлер сразу после субцизии, то он (филлер) растечется по всей полости, смешается с кровью, вытекающей из раны. Есть научно подтвержденные данные, что сочетание субцизии и введение филлеров в одной процедуре неэффективно.

Удаление атрофического рубца панч-эксзицией

Панч – эксцизия – иссечение атрофического рубца при помощи панча, круглого ножа (Рис.17). Панч-эксцизией можно удалить рубцы после акне или ветряной оспы.

Рис.17. Панч-эксцизия атрофического рубца

Панч-эксцизия атрофических рубцов

Оперативное вмешательство проводится под локальной анестезией. Отсеченный цилиндр кожи поднимается зубчатым пинцетом и отрезается ножницами. Края дефекта стягиваются швом. Таким образом, круглый шрам трансформируется в линейный.

Коррекция атрофических рубцов филлерами (наполнителями)

Атрофические рубцы типа Boxcar, и вдавленные рубцы типа Rolling могут быть сглажены при помощи филлеров. Для коррекции сколотых рубцов типа Ice-pick применять филлеры бессмысленно: дно сколотого рубца настолько узкое, что выдавить его на поверхность при помощи филлеров, невозможно. Инъекции филлеров нередко сочетают с субцизией, что, якобы, улучшает эффект. На самом деле есть научно подтвержденные данные, что сочетание субцизии и филлеров в одной процедуре неэффективно.

Рис.18. Рубец лба, переходящий в морщину. Комбинированная коррекция филлером и Диспортом

Удаление атрофических рубцов лазером

Для лечения атрофических рубцов применяются аблятивные и неаблятивные лазеры. Аблятивные лазеры нагревают и испаряют воду, содержащуюся в клетках эпидермиса. При этом вместе с водой испаряются и клетки эпидермиса. Неаблятивные лазеры воздействуют на глубокие слои кожи, оставляя эпидермис нетронутым.

Углекислый лазер (СО2, аблятивный), длина волны 10 600 нм – самый агрессивный. Углекислый лазер оставляет массу побочных эффектов и осложнений таких как долго непреходящая краснота, пигментация, трансформация атрофического рубца в келоидный.

Фракционный аблятивный лазер (Fraxel), является разновидностью СО2 лазера. Чтобы удалить рубцы после акне фракционным лазером необходимо многократное (8-10 раз) повторение процедур с интервалом 3-5 недель.  Эффективен фракционный лазер для лечения свежих атрофических рубцов. СТАРЫЕ атрофические рубцы (старше 1 года) НЕ реагируют на фракционный лазер! 

Рис.19. Лечение свежих атрофических рубцов аблятивным фракционным лазером (Fraxel)

фото Лазерная шлифовка рубцов

Эрбиевый лазер (Er: YAG, аблятивный) имеет длину волны 2940 нм. Он, так же, как и углекислый лазер, поглощается водой в коже и используется для шлифовки и уменьшения глубины рубцов. При выпаривании воды из ретикулярного слоя дермы коллаген становится более компактным (уплотняется), а на освободившееся место фибробласты синтезируют новый коллаген. В отличие от СО2 лазера Er: YAG-лазер обладает очень незначительным тепловым эффектом. Это т.н. холодная абляция с минимальным тепловым повреждением.

Сосудистый лазер (pulsed dye laser – PDL, неаблятивный). Для коррекции эритематозных атрофических рубцов используются импульсные лазеры на красителях с длиной волны 585 -595 nm. Механизм действия устранения сосудистого компонента (отбеливания) рубца лежит в воздействии высокой энергии на эритроциты в просвете сосудов, которые являются субстратом красного рубца.  Сосудистый (неаблятивный) лазер – просто склеивает сосуды в рубце (Рис.20). При обработке сосудистым лазером осложнений, как правило, не отмечается.

Рис.20. Обработка атрофического рубца сосудистым лазером

фото Лечение рубцов неабляционным лазером

Удаление атрофических рубцов пилингом

Пилинг (от англ. to peel) – объединяет понятия «очищать», «снимать кожицу», «отшелушивать». По глубине воздействия все пилинги делятся на:

  1. поверхностные – несколько слоев ороговевших клеток;
  2. срединные – на всю глубину рогового слоя;
  3. глубокие – на всю глубину эпидермиса, до границы базального слоя и папиллярной дермы.

Поверхностные пилинги фруктовыми кислотами (Alpha Hydroxy Acid) не дают сколько-нибудь значимого эффекта, поэтому их применение для лечения и коррекции рубцов нецелесообразно. Срединные и глубокие пилинги – эффективный метод лечения свежих рубцов и коррекции старых.

ТСА пилинг применяется для свежих и старых прямоугольных рубцов (Boxcar scar) и для свежих и старых вдавленных, ладьевидных рубцов (Rolling scar).   Для свежих рубцов достаточной является концентрация пилинга 15% ТСА, для старых рубцов – 25-30%. После ожога кислотой кожа получает мощный толчок к регенерации. Это происходит за счет притока стволовых клеток, необходимых для восстановления. Однако, существует мнение, что ресурс стволовых клеток не бесконечен, и чем чаще делаются пилинги, тем быстрее исчерпывается их ресурс.

Рис.21. Посттравматические рубцы лба и переносицы до и после ТСА пилинга

фото Удаление рубцов на лице ТСА пилингом. Фото до и после

Рис.22. ТСА кросс

фото: удаление атрофических рубцов ТСА кросс

Удаление атрофических рубцов ТСА КРОСС (ТСА cross – chemical reconstruction of skin scars)

Удалить рубцы после акне методом ТСА кросс (TCA cross) можно аппликацией концентрированной трихлоруксусной кислоты 50-80%.  ТСА кросс (TCA cross) применяется исключительно для сколотых рубцов типа ice pick. По своей сути ТСА кросс не является пилингом, т.к. никакой эксфолиации (отшелушивания) здесь нет. Кислота наносится точечно на каждый сколотый рубчик. За счет своей повышенной текучести трихлоруксусная кислота проникает в глубину до самого дна сколотого рубца. В результате ожога и локального воспаления стенки рубца в глубине слипаются, и рубец постепенно уменьшается. Результат можно оценивать после 3-4 процедур.

Атрофические рубцы и косметические процедуры

Косметический лимфодренаж применяется для борьбы с отеком. Доказано, что чем больше отек, тем грубее будет рубец. Массаж и увлажнение обеспечивают адекватный приток крови и питательных веществ к формирующемуся рубцу. Поэтому легкие косметические процедуры должны проводиться уже в первые дни после травмы, и на протяжении всего времени формирования рубца (Рис.23).

Рис.23. Курс лимфодренажа в комплексном лечении свежей раны левой щеки