RU EN

Методы лечения и коррекции гипертрофических и келоидных рубцов

Келоидные рубцы часто возникают после ожогов, травм, операций и воспалений кожи (акне, фурункулы). Все келоиды, независимо от возраста рубца делятся на 2 группы: активные (Рис.1) и неактивные (Рис.2). Активные келоиды очень агрессивны: они болят, растут и доставляют страдания пациентам. В связи с этим, лечению активных келоидов уделяется большее внимание.

Рис.1. Активный келоид

Рис.2. Неактивный келоид

Методы лечения (удаления) активных келоидов

Методы лечения и удаления активных келоидных рубцов: лучевая терапия, компрессия (давление), гели, кремы, мази от рубцовсиликоновые пластины, внутрирубцовые инъекции кортикостероидов, криотерапия (удаление келоидов жидким азотом) , лазерное лечение келоидов,  — направлены на снижение их активности и уменьшения массы рубцовой ткани.

Лучевая терапия келоидов (рентгенотерапия келоидов)

Канцерогенное действие рентгенотерапии достоверно не доказано, однако, применяется редко, да и то в комбинации с другими методами. Не применяется у детей, а также у взрослых в области волосистой части головы, лица и грудины. Как ранний послеоперационный метод профилактики келоидов имеет право на существование (эффективность 60-70%). Как метод самостоятельного лечения келоидных рубцов показывает эффективность только в 30% случаев.

Наиболее целесообразно применение лучевой терапии в первые трое суток после хирургического иссечения келоидного рубца. Оптимальная доза 12 грэй.

Компрессионная терапия келоидов (лечение давлением)

 Постоянное давление на келоидный рубец (20-40 мм рт. ст.) применяется в течение 12-24 часов в сутки на протяжении 3-12 месяцев. С одной стороны компрессия противостоит росту келоидной рубцовой ткани, механически удерживая ее в ограниченном пространстве, с другой, сдавливая сосуды рубца, блокирует его питание, что приводит к остановке его роста и частичной регрессии. Для компрессионной терапии, кроме механических приспособлений, применяется специальное компрессионное белье: жилеты, нарукавники, перчатки, маски для лица и т.д.

Кремы, гели, мази от келоидных рубцов

Ни один крем или гель не способен удалить келоидный рубец или разрушить соединительную ткань. Контрактубекс и Дерматикс не исключения! Большинство «гелей от келоидных рубцов» имеют силиконовую основу, и направлены на профилактику образования келоидов, но не на их лечение. С этой целью применяются: Кордран, Дерматикс, Медгель, Келофибраза, Скаргуард, Контрактубекс, Альдара, Гидрокортизон и др. Безусловно, в каждом отдельном случае при подборе кремов и мазей необходима консультация специалиста, т.к. некоторые препараты могут не только не улучшить, но и ухудшить состояние рубца. Как правило, лечение кремами, гелями и мазями против рубцов проводится либо параллельно, либо после аппаратных методов лечения.

Силиконовые пластины для лечения рубцов

Механизм действия силиконовых покрытий до конца не изучен. Предполагается, что силиконовые пластины увлажняют рубец, сдавливают капилляры, блокируют доставку медиаторов воспаления, уменьшают синтез коллагена за счет кислородного голодания. Безусловными брендами силиконовых пластин для лечения рубцов являются Cica Care (Smith & Nephew) и Scar Fx® (США). Наихудшими, и абсолютно неэффективными при лечении активных келоидов, являются пластины Mepiform (Германия). Но для заживления свежих ран, и формирования нежного нормотрофического рубца эти пластыри дают хороший результат.

Первые позитивные результаты применения силиконовых пластин отмечаются спустя 2-3 месяца после начала лечения.

Рис.3. Лечение ожоговых келоидов силиконовыми пластинами

Удаление активных келоидов внутрирубцовыми инъекциями кортикостероидов

Кортикостероиды применяют в виде внутрирубцовых инъекций кристаллической суспензии для профилактики и лечения активных келоидных рубцов. Введение кортикостероидов снижает синтез коллагена не только за счет угнетения деления фибробластов (клеток, синтезирующих коллаген), но и путем повышения концентрации коллагеназы (фермента, разлагающего коллаген). Кроме этого стероиды обладают сильным противовоспалительным действием.

Первые результаты видны через 2 недели, но лечение может занимать месяцы, и даже годы.

Рис.4. Удаление келоидных рубцов груди инъекциями кортикостероидов

Удаление келоидных рубцов криотерапией (жидким азотом)

Механизм повреждения тканей криогеном обусловлен поражением  микроциркуляторного русла, гибелью цитоплазмы и органелл клеток, вызванной внутриклеточным и внутрисосудистым образованием кристаллов льда. Во время оттаивания в клетках повышается концентрация электролитов, что при повторном замораживании тканей сопровождается еще большей кристаллизацией, ускоряющей их гибель. Как монометод криотерапия свежих келоидов показала полное их исчезновение с отсутствием рецидива в 51% случаев. В сочетании с другими методами 76% после 30 месячного наблюдения.

Рис.5. Удаление келоидного рубца уха жидким азотом

Хирургическое удаление активных келоидов

При хирургическом иссечении активных келоидов рецидивы возникают в 90-100% случаев (Рис.6-7). Поэтому, эксцизия к активным келоидным рубцам не применяется!

Рис.6. Оперативное иссечение келоидного рубца

Оперированный келоидный рубец может начать расти и через 5-6 месяцев после операции, и через год, но, как правило, его рост начинается на втором – третьем месяце после иссечения (Рис.7).

Рис.7. Рецидив келоида после операции (10 дней после иссечения и спустя 3 месяца)

Лазерное лечение активных келоидных рубцов

При попытке удаления активных келоидных рубцов аблятивными лазерами возникает высокий риск их агрессивного роста (90-100%). После обработки лазером келоид начинает усиленно расти и увеличивается в разы (Рис.8).

Рис.8. Келоидный рубец до и после обработки лазером

Поэтому, аблятивные лазеры для лечения активных келоидов не применяются! 

При обработке сосудистым (неаблятивным) лазером эффективность лечения активных келоидных рубцов может достигать 60 – 70%. Цель лазерной обработки — «склеить» сосуды, которые питают рубец (Рис.9).

Рис.9. Посттравматические рубцы до и после лечения лазером и криодеструкцией

Микронидлинг (микроигловая терапия) активных келоидов

Микроигловая терапия активных келоидов дермароллером, дермапеном, дермаштампом не рекомендуется ввиду крайней агрессивности последних. После обработки дермароллером активных келоидных рубцов в 100% случаев отмечается их усиленный рост!

Методы коррекции неактивных келоидов

Естественно, что методы коррекции неактивных келоидов отличаются от методов лечения активных келоидов. Применение лучевой терапии, компрессии (давление), гелей, кремов, силиконовых покрытий становится бессмысленным. Улучшить внешний вид неактивного келоидного рубца можно с помощью внутрирубцовых инъекций кортикостероидов, криоабляцией, лазерной коррекцией, микронидлином, хирургической коррекцией.

Неактивный келоид не является просто косметическим дефектом,  он несет в себе постоянную угрозу трансформации в активный келоид. Провоцирующими факторами могут быть: механическая травма, операция по улучшению келоида, лазерная коррекция келоида, солнечные ожоги, татуаж келоидов, микронидлинг и др.

Коррекция неактивных келоидов внутрирубцовыми инъекциями кортикостероидов

Инъекции кортикостероидов в неактивный келоид позволяют уменьшить его массу и сгладить рельеф (Рис.10), однако несут в себе риск атрофии кожи и развитие сосудистой сетки в области рубца.

Рис.10. Коррекция неактивного келоида инъекциями кортикостероидов

Коррекция неактивных келоидов микронидлингом

В келоидных рубцах коллагеновые волокна расположены не так, как в других рубцах. В обычных рубцах коллагеновые волокна располагаются более или менее параллельно поверхности кожи (Рис.11), а в келоидах – хаотично, узлами, и напоминают рисунок отпечатка пальца (Рис.12).

Рис.11. Нормотрофический рубец

Рис.12. Келоидный рубец

Для того чтобы улучшить внешний вид келоидного рубца и уменьшить его массу и высоту, необходимо разрушить хаотично расположенные коллагеновые волокна, и, создать новые, которые будут максимально параллельны поверхности кожи. Эта задача может быть решена посредством микроигловой терапии (Рис.13).

Рис.13. Микроигловая терапия патологического рубца. Схема

Микроиглы проникают в дерму и разрушают грубые коллагеновые волокна. Чем больше проколов, тем больше коллагеновых волокон будет разрушено. На месте проколов образуются новые коллагеновые волокна, но уже параллельные поверхности кожи. Это ведет к уменьшению размеров рубца и повышению его эластичности (Рис.14).

Рис.14. Коррекция неактивного келоида микронидлингом

Однако нередко возникает реактивация келоида (возвращение активности) при желании улучшить внешний вид кожи (Рис.15).

Рис.15. Трансформация неактивного келоида в активный после микронидлинга

Возвращение активности (рецидив) келоида бывает также после хирургической и лазерной коррекции  неактивных келоидов примерно в  50-70% случаев.

Методы лечения свежих гипертрофических рубцов

Гипертрофические рубцы часто возникают после операций (шрам после кесарева сечения) и травм.

Методы лечения свежих гипертрофических рубцов абсолютно идентичны таковым, как  при лечении свежих келоидов: компрессия (давление)силиконовые пластыригели, кремы, внутрирубцовые инъекции кортикостероидовлазерное лечение, криоабляция (удаление рубцов жидким азотом), микронидлинг. Это потому, что на раннем этапе невозможно предсказать будет ли конкретный рубец гипертрофическим, или превратится в келоид. Поэтому лечить такие рубцы надо как потенциальные келоиды.

Компрессионная терапия свежих гипертрофических рубцов 

Постоянное давление на свежий гипертрофический рубец применяется в течение 12-24 часов в сутки на протяжении 3-12 месяцев. Компрессия противостоит росту рубцовой ткани, и, сдавливая сосуды рубца, блокирует его питание, что приводит к остановке его роста и регрессии. Лучшие результаты компрессия дает при локализации гипертрофических рубцах в области конечностей.

Лечение свежих гипертрофических рубцов силиконовыми пластинами (пластырями) и гелями

Силиконовые пластины — сравнительно недорогой и действенный метод лечения свежих гипертрофических рубцов. Механизм действия силиконовых пластин и гелей основан на увлажнении (гидратации) рубца, давлении на капилляры, уменьшении доставки медиаторов воспаления, снижении синтеза коллагена за счет кислородного голодания гипертрофического рубца. Этот метод дает первые результаты через 1,5-2 месяца после начала применения (Рис.16). Он может использоваться на любых участках кожи, как у взрослых, так и у детей, и может сочетаться с другими методами лечения.

Рис.16. Свежий гипертрофический рубец до и после лечения силиконовыми пластинами

Лечение свежих гипертрофических рубцов гелями, кремами мазями

В зависимости от поставленной задачи, применяют различные кремы гели и мази против рубцов: антибактериальные, нормализующие кровоснабжение, замедляющие или усиливающие синтез коллагена, разжижающие раневую среду, повышающие иммунитет в области раны, и т.д. С этой целью применяются: Кордран, Дерматикс, Медгель, Келофибраза, Скаргуард, Контрактубекс, Альдара, Гидрокортизон и др.

Рис.17. Лечение свежего гипертрофического рубца «кремом от шрамов»

Безусловно, в каждом отдельном случае при подборе кремов и гелей необходима консультация специалиста, т.к. некоторые препараты могут не только не улучшить, но и ухудшить состояние рубца (Рис.18.)

Рис.18. Рост гипертрофического рубца после применения силиконового геля

Удаление гипертрофических рубцов внутрирубцовыми инъекциями кортикостероидов

Кортикостероиды применяются локально как для профилактики образования свежих гипертрофических рубцов, так и для коррекции и удаления старых (Рис.19). Их введение снижает синтез коллагена, результат виден через 10 дней после первой инъекции.

Рис.19. Свежий гипертрофический рубец лонной области до и после инъекций кортикостероидов

Удаление свежих гипертрофических рубцов лазером

Для удаления свежего гипертрофического рубца применяются как аблятивные, так и неаблятивные лазеры. Неаблятивные лазеры склеивают сосуды в рубце, и, таким образом, блокируют питание рубца (Рис.20).

Рис.20. Свежий гипертрофический рубец до и после лечения сосудистым лазером (PDL) и силиконовыми пластинами

Золотым стандартом аблятивных лазеров для удаления гипертрофических шрамов является фракционный лазер. Лечение фракционным лазером требует многочисленных повторений. Первый результат виден после 5-7 процедур.

Лечение свежих гипертрофических рубцов жидким азотом

Основными побочными эффектами являются атрофия кожи и депигментация (Рис.21).

Рис.21. Удаление гипертрофического рубца жидким азотом

Положительный результат  наступает в 75-85% случаев. Однако удаление гипертрофических рубцов жидким азотом может спровоцировать их рост, особенно у людей со смуглой кожей.

Удаление свежих гипертрофических рубцов микронидлингом 

Как и при свежих келоидах, лечение свежих гипертрофических рубцов несет в себе риск их активизации и интенсивного роста. В связи с этим микронидлинг лучше проводить на уже созревших гипертрофических рубцах.

Хирургическое лечение свежих гипертрофических рубцов

При правильно выполненной технике и адекватного ведения в постоперационном периоде эксцизия гипертрофических рубцах дает приемлемые результаты.

 Методы коррекции старых гипертрофических рубцов

При старых гипертрофических рубцах компрессия (давление), гели, кремы, силиконовые пластыри НЕ ЭФФЕКТИВНЫ! Поэтому их применение для улучшения старых гипертрофических рубцов бессмысленно.

Улучшение эластичности и внешнего вида могут дать следующие методы: внутрирубцовые инъекции кортикостероидов, лазерное лечение (удаление) рубцов, криодеструкция (удаление рубцов жидким азотом), микронидлинг.

Лазерная коррекция (удаление) старых гипертрофических рубцов

Неаблятивные лазеры для удаления старых рубцов абсолютно бесполезны, поэтому на данном этапе применяются только аблятивные лазеры. Применение «золотого стандарта» — фракционного лазера к старым гипертрофическим рубцам дает довольно скромный результат. Как правило, пациенты отказываются от него ввиду большого количества повторных процедур и высокой стоимости.

Удаление старых гипертрофических рубцов жидким азотом (криодеструкция)

Криодеструкция старых гипертрофических рубцов является абсолютно безопасным и эффективным методом, позволяющим добиться значительного улучшения внешнего вида рубца (Рис.22).

Рис.22. Криодеструкция старого гипертрофического рубца

Удаление и коррекция старых гипертрофических рубцов микронидлингом

При обработке старых гипертрофических рубцов дермароллером, дермаштампом или дермапеном прослеживается классический результат микроигловой терапии: старая рубцовая ткань разрушается, а на ее месте происходит образование нового коллагена.

Рис.23. Удаление старого гипертрофического рубца микронидлингом