RU EN

Методы лечения и коррекции гипертрофических и келоидных рубцов

Часть I: Келоидные и гипертрофические рубцы до и после

Букки терапия келоидных рубцов (лучевая терапия келоидов)

Канцерогенное действие рентгенотерапии келоидных рубцов достоверно не доказано, однако, лучевая терапия келоидов применяется редко, да и то в комбинации с другими методами. Букки терапия келоидных рубцов не применяется у детей, а также у взрослых в области волосистой части головы, лица и грудины. Как ранний послеоперационный метод профилактики рецидивов келоидов рубцов имеет эффективность 60-70%. Как метод самостоятельного лечения келоидных рубцов показывает эффективность только в 30% случаев.

Наиболее целесообразно применение лучевой терапии в первые трое суток после хирургического иссечения келоидного рубца.

Компрессионная терапия келоидов (лечение давлением)

 Постоянное давление на келоидный рубец (20-40 мм рт. ст.) применяется в течение 12-24 часов в сутки на протяжении 3-12 месяцев. С одной стороны компрессия препятствует росту келоидной рубцовой ткани, механически удерживая ее в ограниченном пространстве. С другой стороны постоянное давление на кровеносные сосуды, блокирует питание рубца, что приводит к остановке его роста и частичной регрессии. Для компрессионной терапии, кроме механических приспособлений, применяется специальное компрессионное белье: жилеты, нарукавники, перчатки, маски для лица и т.д.

Кремы, гели, мази от келоидных рубцов

Ни один крем или гель не способен удалить келоидный рубец или разрушить соединительную ткань. Контрактубекс и Дерматикс не исключения! Большинство «гелей от келоидных рубцов» имеют силиконовую основу, и направлены на профилактику образования келоидов, но не на их лечение. С этой целью применяются: Кордран, Дерматикс, Медгель, Стратадерм, Келофибраза, Скаргуард, Контрактубекс, Альдара, Гидрокортизон и др. Безусловно, в каждом отдельном случае при подборе кремов, гелей или мазей необходима консультация специалиста, т.к. некоторые препараты могут вызвать активность келоидного рубца. Как правило, лечение кремами, гелями и мазями против рубцов проводится либо параллельно, либо после аппаратных методов лечения.

Силиконовые пластины для лечения келоидных и гипертрофических рубцов

Механизм действия силиконовых пластин до конца не изучен. Предполагается, что силиконовые пластины увлажняют келоидный рубец, сдавливают капилляры и блокируют доставку питательных веществ и кислорода к рубцу. Постепенно происходит кислородное голодание келоидного или гипертрофического рубца. Синтез коллагена в рубце — это кислород-зависимый процесс. Поэтому, при кислородном голодании келоидного рубца (гипертрофического рубца) уменьшается синтез коллагена. Чем плотнее и толще силиконовая пластина, тем она сильнее передавливает сосуды. НАИХУДШИМИ силиконовыми пластинами для лечения келоидных рубцов являются пластины Мепиформ (Германия). Они абсолютно неэффективны для келоидов и гипертрофических рубцов, но для заживления свежих ран и формирования нежного нормотрофического рубца эти пластыри дают хороший результат.

Первые позитивные результаты лечения келоидных рубцов с применением силиконовых пластин отмечаются спустя 2-3 месяца.

Рис.1. Лечение ожоговых келоидов силиконовыми пластинами

фото келоидные рубцы у детей после ожогов

Удаление гипертрофических и келоидных рубцов внутрирубцовыми инъекциями кортикостероидов

Удаление гипертрофических и келоидных рубцов уколами Дипроспана и Кеналога дает хороший результат при свежих гипертрофических и келоидных рубцах. Рецидивы келоидных рубцов (после операций и удаления лазером) устойчивы к Дипроспану и Кеналогу: они трудно поддаются лечению и требуют больших доз гормонов. Кортикостероиды Дипроспан и Кеналог вводятся в гипертрофический или келоидный рубец. Введение кортикостероидов снижает синтез коллагена не только за счет угнетения деления фибробластов (клеток, синтезирующих коллаген), но и путем повышения концентрации коллагеназы (фермента, разлагающего коллаген). Кроме этого Дипроспан и Кеналог обладают сильным противовоспалительным действием.

Первые результаты видны через 2 недели, но лечение может занимать месяцы, и даже годы.

Рис.2. Удаление келоидных рубцов на грудной клетке инъекциями кортикостероидов

картинка келоидные рубцы на грудной клетке

Удаление келоидных рубцов жидким азотом (криохирургия)

Механизм повреждения тканей жидким азотом подобен замораживанию стеклянной бутылки в морозильнике. При замерзании содержимого бутылка лопается. То же самое происходит с оболочкой клеток.  При замерзании цитоплазма и органеллы клеток разрывают оболочку клеток, что вызывает ее гибель. Удаление гипертрофических и келоидных рубцов жидким азотом вызывает гибель и самих коллагеновых волокон, и клеток (фибробластов), синтезирующих эти волокна. Как самостоятельный метод удаления келоидных рубцов криохирургия показала полное исчезновение келоидных рубцов с отсутствием рецидива в 51% случаев. В сочетании с другими методами лечения келоидов жидкий азот дает положительный результат в 76% после 30 месячного наблюдения.

Рис.3. Удаление келоидного рубца уха жидким азотом

фото келоидный рубец мочки уха до, в процессе и после замораживания жидким азотом

Хирургическое удаление келоидных рубцов

При хирургическом иссечении активных келоидов рецидивы возникают в 95-100% случаев (Рис.4-5). Поэтому, ХИРУРГИЧЕСКОЕ УДАЛЕНИЕ КЕЛОИДНЫХ РУБЦОВ НЕДОПУСТИМО!

Рис.4. Хирургическое удаление келоидного рубца

фото хирургическое удаление келоидного рубца

Хирургическое удаление келоидных рубцов дает рецидив и через 5-6 месяцев после операции, и через 1 год, но чаще его рост начинается на 2-м – 3-м месяце (Рис.5).

Рис.5. Рецидив келоидного рубца после операции (10 дней после иссечения и спустя 3 месяца)

фото рецидив келоидного рубца на грудной клетке после операции

Лазерное лечение келоидных рубцов

При попытке удалить келоидный рубец лазером в 95-100% возникает рецидив келоида с его агрессивным ростом. После такого «лечения» лазером келоид начинает усиленно расти и увеличивается в разы (Рис.6).

Рис.6. Келоидный рубец до и после лечения лазером

Удаление келоидных рубцов лазером НЕДОПУСТИМО! 

При обработке гипертрофических рубцов сосудистым (неаблятивным) лазером эффективность лечения может достигать 60 – 70%. Цель лазерной обработки — «склеить» сосуды, которые питают рубец (Рис.7). Однако, даже неаблятивные лазеры часто вызывают рецидив (активизацию) уже неактивных келоидов.

Поэтому, лечение келоидных рубцов лазером НЕДОПУСТИМО!

Рис.7. Гипертрофические рубцы до и после лечения лазером и криодеструкцией

Микронидлинг (микроигловая терапия) келоидных рубцов

Микронидлинг активных келоидов дермароллером, дермапеном, дермаштампом не рекомендуется ввиду крайней агрессивности этих рубцов. После обработки дермароллером активных келоидных рубцов в 100% случаев отмечается их усиленный рост!

При коррекции неактивных келоидов микронидлингом микроиглы проникают в дерму и разрушают грубые коллагеновые волокна. Чем больше проколов, тем больше коллагеновых волокон будет разрушено. На месте проколов образуются новые коллагеновые волокна, но уже параллельные поверхности кожи. Это ведет к уменьшению размеров рубца и повышению его эластичности (Рис.8).

Рис.8. Коррекция неактивного келоида микронидлингом

Методы лечения и коррекции гипертрофических рубцов

Гипертрофические рубцы часто возникают после операций (шрам после кесарева сечения) и травм.

Методы лечения гипертрофических рубцов абсолютно идентичны таковым, как  при лечении келоидов: компрессия (давление)силиконовые пластыригели, кремы, внутрирубцовые инъекции кортикостероидовлазерное лечение, криоабляция (удаление рубцов жидким азотом), микронидлинг. Это потому, что на раннем этапе невозможно предсказать будет ли конкретный рубец гипертрофическим, или превратится в келоид. Поэтому лечить такие рубцы надо как потенциальные келоиды.

Компрессионная терапия гипертрофических рубцов 

Постоянное давление на свежий гипертрофический рубец применяется в течение 12-24 часов в сутки на протяжении 3-12 месяцев. Компрессия противостоит росту рубцовой ткани, и, сдавливая сосуды рубца, блокирует его питание, что приводит к остановке его роста и регрессии. Лучшие результаты компрессия дает при локализации гипертрофических рубцах в области конечностей.

Лечение свежих гипертрофических рубцов силиконовыми пластинами (пластырями) и силиконовыми гелями

Силиконовые пластины — сравнительно недорогой и действенный метод лечения свежих гипертрофических рубцов. Механизм действия силиконовых пластин и гелей основан на увлажнении (гидратации) рубца, давлении на капилляры, уменьшении доставки медиаторов воспаления, снижении синтеза коллагена за счет кислородного голодания гипертрофического рубца. Этот метод дает первые результаты через 1,5-2 месяца после начала применения (Рис.9). Он может использоваться на любых участках кожи, как у взрослых, так и у детей, и может сочетаться с другими методами лечения.

Рис.9. Гипертрофический рубец до и после лечения силиконовыми пластинами

Лечение гипертрофических рубцов гелями, кремами мазями

В зависимости от поставленной задачи, применяют различные кремы гели и мази против рубцов: антибактериальные, нормализующие кровоснабжение, замедляющие или усиливающие синтез коллагена, разжижающие раневую среду, повышающие иммунитет в области раны, и т.д. С этой целью применяются: Стратадерм, Дерматикс, Медгель, Келофибраза, Скаргуард, Контрактубекс, Альдара, Гидрокортизоновая мазь и др.

Рис.10. Лечение гипертрофического рубца «кремом от шрамов»

Безусловно, в каждом отдельном случае при подборе кремов и гелей необходима консультация специалиста, т.к. 1некоторые препараты могут не только не улучшить, но и ухудшить состояние рубца (Рис.11.)

Рис.11. Рост гипертрофического рубца после применения силиконового геля

Удаление гипертрофических рубцов внутрирубцовыми инъекциями кортикостероидов

Кортикостероиды применяются локально как для профилактики образования свежих гипертрофических рубцов, так и для коррекции и удаления старых (Рис.12). Их введение снижает синтез коллагена, результат виден через 10 дней после первой инъекции.

Рис.12. Гипертрофический рубец лонной области до и после инъекций кортикостероидов

Удаление гипертрофических рубцов лазером

Для удаления гипертрофического рубца применяются как аблятивные, так и неаблятивные лазеры. Неаблятивные лазеры склеивают сосуды в рубце, и, таким образом, блокируют питание рубца (Рис.13).

Рис.13. Свежий гипертрофический рубец до и после лечения сосудистым лазером (PDL) и силиконовыми пластинами

Золотым стандартом аблятивных лазеров для удаления гипертрофических шрамов является фракционный лазер. Лечение фракционным лазером требует многочисленных повторений. Первый результат виден после 5-7 процедур.

Применение «золотого стандарта» — фракционного лазера к старым гипертрофическим рубцам дает довольно скромный результат. Как правило, пациенты отказываются от него ввиду большого количества повторных процедур и высокой стоимости.

Удаление гипертрофических рубцов жидким азотом

Основными побочными эффектами являются атрофия кожи и депигментация (Рис.14).

Рис.14. Удаление гипертрофического рубца жидким азотом

Положительный результат  наступает в 75-85% случаев. Однако удаление гипертрофических рубцов жидким азотом может спровоцировать их рост, особенно у людей со смуглой кожей.

Криоабляция старых гипертрофических рубцов является абсолютно безопасным и эффективным методом, позволяющим добиться значительного улучшения внешнего вида рубца (Рис.15).

Рис.15. Криодеструкция старого гипертрофического рубца

Удаление свежих гипертрофических рубцов микронидлингом 

Как и при свежих келоидах, лечение свежих гипертрофических рубцов несет в себе риск их активизации и интенсивного роста. В связи с этим микронидлинг лучше проводить на уже созревших гипертрофических рубцах.

Хирургическое лечение свежих гипертрофических рубцов

При правильно выполненной технике и адекватного ведения в постоперационном периоде эксцизия гипертрофических рубцах дает приемлемые результаты.